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Iscrizione ADR New Gennaio 2021

Genitore 1

Genitore 2

Bambino

Questionario

(Madre nubile lavoratrice o padre celibe lavoratore, unico genitore che ha riconosciuto il bambino oppure con coniuge/convivente deceduto o comunque bambino proveniente da famiglie dissociate, ove, per motivi diversi, il bambino viva con uno solo dei genitori per affido esclusivo riconosciuto con atto tribunale o sia orfano di ambedue)
(Inviare alla conferma dell’iscrizione il verbale della Commissione Medico Legale o certificato provvisorio legge 104/92, oppure certificazione rilasciata da strutture sanitarie pubbliche esclusivamente ASL e/o Enti ospedalieri)

Informativa e consensi

Acconsento:
(Il trattamento dei dati personali riportati, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, prendendo atto che tali dati verranno inseriti nell’archivio ad esclusivo Privacy Policy )